【ご注意】 ●複数名を申し込む場合はお手数ですが一人ずつ入力申込みください。 ●パソコンで送受信できるメールアドレスをご利用ください。 ●メールアドレスは必ず正確に入力ください。 ●携帯・スマートフォンのメールアドレスをお使いの場合は、パソコンからのメールが受信できるように設定をしておいてください。こちらからのメールがエラーで送れず戻ってくる場合がございます。 ------------------------
ご希望の研修日程（必須） ※医療対話推進者研修は対面での研修が推奨されておりますので、 東京での参加が可能な方はＣ日程の東京会場をご検討ください。 ※複数名でお申し込みの場合、人数に制限はございませんが、 １施設につき、各日程４名までとさせていただきます。 （例：１施設６名でお申込の場合 ＡＣ日程４名 ＡＤ日程２名） ※受付を締め切った日程は、日程選択ができなくなります。 ▼日程を選択してください
AC日程 7/19(日)・20(月祝)・26(日) 3日目のみ東京会場BE日程 8/15(土)・16(日)・30(日) 全日程オンラインBF日程 8/15(土)・16(日)・9/6（日) 全日程オンライン
参加者氏名（必須）
ふりがな（必須）
職種（必須） ▼職種を選択してください。 1.事務2.MSW3.PSW4.看護師5.その他
「その他」を選択された方は下記に職種をご記入ください
所属医療機関（必須）
医療機関の種類（必須） ▼主な種類を選択してください 1.高度急性期2.急性期3.回復期4.慢性期5.有床診療所6.診療所（在宅含む）
病床数（必須） 病床数がない場合は「なし」と入れてください
所属部署（必須）
勤務先の郵便番号をご入力ください (資料送付先)（必須） 〒
勤務先の住所をご入力ください (資料送付先)（必須）
※資料送付先を勤務先以外にご希望の方は下記に郵便番号とご住所をご入力ください 〒
ご住所をご入力ください（勤務先以外をご希望の方のみ）
連絡先メールアドレス（必須）お間違えないよう入力お願いします
電話番号（必須）
当日の緊急連絡先（携帯など）（必須）
参加費振込名義（必須） お振込み人の名義を記入してください ▼領収書の宛名を選択してください。（必須） お勤め先個人名お勤め先+個人名
その他連絡事項 ※入会希望の方、既正会員の方は下記にご記入ください
【メッセージ送信前の確認】 この画像内の数字または文字を読み取って入力してください。
上記に問題がないことを確認して送信する
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