【ご注意】 ●複数名を申し込む場合はお手数ですが一人ずつ入力申込みください。 ●パソコンで送受信できるメールアドレスをご利用ください。 ●メールアドレスは必ず正確に入力ください。 ●携帯・スマートフォンのメールアドレスをお使いの場合は、当団体からのメールが受信可能な状態に設定をお願い致します。 ※お申込み後、自動返信メールが届かない場合はお問合せください。 ------------------------
参加希望会場(必須)
▼東京会場/オンライン参加を選択してください
東京会場オンライン 東京会場:全水道会館 東京都文京区本郷1-4-1 (JR水道橋駅 東口 徒歩2分)
参加者氏名(必須)
ふりがな(必須)
職種(必須)
▼職種を選択してください。
看護師社会福祉士精神保健福祉士医師事務職放射線技師薬剤師臨床検査技師臨床工学技士理学療法士作業療法士言語聴覚士その他の医療職弁護士メディア関係者その他の職種
「5.その他の医療職」と「7.その他の職種」を選択された方は下記に職種をご記入ください。
医療安全管理者および医療対話推進者の方は、以下にチェックを入れてください。
※経験者を含む・複数回答可
医療安全管理者医療対話推進者
所属先(例:〇〇病院)(必須)
所属先地域(都道府県)(必須)
—以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
電話番号(必須)ハイフン(-)を入れてください。
※緊急時のみ使用
連絡先メールアドレス(必須)
※お間違えの無いように入力お願いします。
参加証を希望される方はチェックを入れてください。
※4時間以上視聴していることが確認でき、アンケートに回答して頂いた方限定です。
参加証を希望します。
【メッセージ送信前の確認】 この画像内の数字または文字を読み取って入力してください。
入力内容をご確認のうえ、よろしければ「送信」をクリックしてください。
Δ